EP30.00 – L’infirmier en pratique avancée (IPA) – Intro
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Sébastien : Bonjour, je suis Sébastien et vous êtes sur le podcast Santé & Sécurité.
Ce nouvel épisode sera en fait un nouveau format que l’on a décliné en une série.
Dans notre épisode 28, nous avions abordé la grève des médecins généralistes.
Lors de cette grève, on a pu entendre et lire énormément de choses au sujet de ce nouveau métier, l’I P A : l’infirmier en pratique avancée.
Ce nouveau métier qui semble d’ailleurs être une des sources d’inquiétude de certains médecins généralistes.
Mais sait-on vraiment ce qu’est un IPA ?
J’ai donc décidé de prendre mes micros et mon enregistreur, et de partir à la rencontre des ces professionnels qui exercent ou sont en train de se former à ce nouveau métier qu’est l’infirmier en pratique avancé.
J’ai rencontré 2 professionnels de santé vraiment extraordinaires. Tellement passionnant et inspirant !
Chez eux, le mot vocation prend tout son sens.
Dans cette série, ils vont nous expliquer ce qu’est un infirmier en pratique avancée, comment on devient IPA, le cursus de formation, pourquoi est ce qu’ils ont choisi cette évolution de leur métier d’infirmier, quels sont les bénéfices de ce nouveau métier dans le contexte actuel de notre système de santé.
Je les ai également interrogés sur leur rémunération, car cet enjeux semble aujourd’hui être un frein important au développement des IPA.
Et enfin je leur ai demandé comment on pouvait rassurer les professionnels de santé qui méconnaissent probablement ce nouveau métier, et leur retour d’expérience après 3 ans d’existence de ces nouvelles compétences.
Avant de vous laisser avec ce reportage, je voulais dire grand merci à Julien et Laurent d’avoir pris de leur temps si précieux en ce moment, pour faire ce reportage.
Vous êtes des professionnels incroyables, et croyez moi, vous qui nous écoutez, vous aurez envie de devenir leur patient, ou de travailler avec eux, après les avoir écoutés.
Si vous avez aimé ce reportage, n’hésitez pas à mettre des étoiles, des cœurs et des commentaires sur votre appli de podcast. Ce sera le meilleur moyen de soutenir notre travail, et ça nous fera super plaisir !
Sur ce, je vous souhaite une bonne écoute !
EP30.01 – L’infirmier en pratique avancée (IPA) – Présentation
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Julien: Donc je m’appelle Julien Martinez, j’ai 35 ans, je suis infirmier en santé mentale et communautaire et je travaille à l’hôpital Saint Jean de Dieu à Lyon en psychiatrie où j’ai aussi une activité de recherche en sciences infirmières et je tiens une consultation addictologie pour l’association AIDS centrée sur le chemsex et je suis aussi en master de IPA en mention santé mentale.
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Laurent: Euh. Je m’appelle Laurent Salzac, donc je suis infirmier en pratique avancée depuis 2020. Je suis infirmier depuis 2007. J’ai commencé tout d’abord de 2007 à 2013 comme militaire, infirmier, technicien des hôpitaux des armées en région parisienne dans un service d’hématologie d’unité stérile de greffe où j’ai pu mettre en place tout ce qui était consultation d’annonce de leucémie, où j’ai pu, avec le chef de service, créer complètement cette… ce projet ensemble, on a pu le monter au niveau départemental. Je me suis formé tout du long, j’ai fait un DU d’éthique, j’ai fait plusieurs formations dans ce cadre là. Et puis un petit peu plus tard, j’ai eu envie de mettre en application ce que j’avais appris en hospitalier et je me suis installé en région tourangelle, en libéral, dans… Dans une ville qui était plutôt précaire, avec 60 % de logements sociaux, beaucoup de précarité, peu de médecins traitants, beaucoup de départs, mais aucune installation. J’ai continué à me former en faisant plusieurs DU, DU de plaies et cetera. Et un moment a commencé… Bien sûr, tout ça en perspective. À côté, il y avait des pratiques avancées, enfin là, pratique avancée qui commençaient à se débloquer avec les Masters précurseurs qui étaient à Aix en Provence, Marseille et Saint-Quentin-en-Yvelines. Et donc j’ai commencé à me rapprocher de ces formations des formations cliniciennes, Master Sciences cliniques et donc j’ai fait cette formation de pratique avancée à l’UPEC Sorbonne et pour lequel j’ai été diplômé en 2020.
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EP30.02 – L’infirmier en pratique avancée (IPA) – Définition et contexte
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Julien: Pour vous présenter succinctement ce qu’est un infirmier en pratique avancée. Il faut savoir que c’est un infirmier qui a acquis des compétences spécifiques, un niveau master2. Les compétences peuvent être résumées en plusieurs mots clés et compétences cliniques de recherche, de collaboration, de leadership, de guidance et de formation. L’infirmier en pratique avancé est amené à avoir une activité clinique dans laquelle il va accompagner de manière complètement autonome. Quand je dis autonome, c’est que ça veut dire qu’il est pleinement responsable de ses erreurs et j’aime vraiment le préciser. On est pénalement responsable devant la loi. Donc il va accompagner un patient dans son domaine de spécialité. Donc en fait le patient, il dépend d’un médecin. Donc le patient est venu voir un médecin et qui aiguille ensuite ce dernier vers l’IPA avec lequel le médecin a signé un protocole d’organisation. Donc le protocole d’organisation, c’est un protocole qui stipule en fait comment on adresse les patients et quand est ce qu’on va ré adresser les patients au médecin quand la situation se dégrade par exemple. L’IPA a des compétences en examen clinique et en pharmacologie, ce qui lui permet aussi de prescrire des examens ainsi que des traitements.
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Laurent: Alors un infirmier en pratique avancée. C’est un infirmier déjà qui a fait ses trois années d’études sanctionnées par un diplôme d’Etat, qui repart après trois ans d’exercice pour dans une faculté de médecine pour acquérir ce nouveau diplôme d’état d’infirmier en pratique avancée pour permettre, alors il y a plusieurs mentions. Je vais parler de la mienne qui est la mention pathologies chroniques stabilisées pour virgule prévention et polypathologies courantes en soins primaires pour exercer du coup un nouvel exercice en coordination avec un médecin traitant ou un médecin spécialiste en ville ou en hospitalier pour pour accompagner des patients qui ont ces maladies chroniques le plus souvent ou faire un peu d’accès aux soins avec un médecin traitant avec qui on signe un protocole d organisation. Voilà ce qu’est un infirmier en pratique avancée. Il y a plusieurs mentions pathologies chroniques, prévention polypathologies courantes en soins primaires. Ça c’est la première. Il y a psychiatrie et santé mentale. Il y a néphrologie, dialyse, transplantation, transplantation et maladies rénales. Pardon, il y a urgence. Et la dernière oncologie et hémato-oncologie, ce sont les cinq mentions pour l’instant qui sont disponibles dans la pratique avancée.
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Laurent: Donc je vais essayer de vous expliquer le contexte de la création effectivement de cette nouvelle compétence. Les enjeux aussi. Donc si on peut dater l’arrivée de la pratique avancée infirmière en France à la date du 18 juillet 2018 par décret. En fait, on peut situer la genèse en 2002. En fait, il y a des choses qui sont assez longues et ça met beaucoup de temps, et notamment pour tout ce qui est la profession infirmière. Et il y avait une mission en 2002 sur la démographie médicale avec le professeur Berland qui a été suivi l’année suivante d’un second rapport qui s’appelait Coopération et transfert de compétences, en 2003. Le développement et l’autonomie de ces sciences infirmières ont été expérimentées dans l’Hexagone avec des modèles du type protocoles de coopération et ceux de 2004. Voilà, avant d’être généralisées avec ce que l’ on appellera l’article 51 en 2009. Donc, ce qui a intronisé vraiment les protocoles de coopération dans le paysage sanitaire français, on a vu ça fleurir dans certains hôpitaux, selon des missions spécifiques, selon les besoins des services, des protocoles, de ce qu’on appelle des coopérations. Et donc l’enjeu, en fait, c’était de passer du protocole de coopération aux protocoles d’organisation qui nous donne une pleine autonomie. Alors, pour expliquer aux gens qui ne qui ne connaissent pas trop ce que ça veut dire protocole d’organisation et de coopération, il faut comprendre quelque chose. Le protocole de coopération, en fait, c’était quelque chose qui était dépendant de chaque hôpitaux, de chaque médecin, de chaque infirmier qui le signait. Et en fait, si un infirmier partait de l’hôpital et allait dans un autre lieu, il perdait cette compétence, il perdait cette qualité là de coopération, il perdait ce qu’il faisait en fait. L’idée, c’est qu’un protocole de coopération, avant, c’était comme un cuisinier à qui on disait ben écoute, tu vas faire un gâteau au chocolat. Mais par contre, attends, tu fais gaffe au jeu de la farine? Je ne sais pas, Maïzena je veux du chocolat de telle marque, je ne sais pas moi, du lait de telle marque. Voilà, on était pas libre en fait, on devait faire selon le protocole strictement donc il n’y avait pas vraiment de liberté. Maintenant avec notre autonomie infirmière, avec les protocoles d’organisation, c’est juste de dire ben voilà, tu me fais un gâteau au chocolat, tu te débrouilles, c’est toi qui gère. Donc après à nous de mettre la farine qu’on veut, le chocolat qu’on veut. Voilà, l’idée c’est ça. Et en fait, ça nous émancipe d’une certaine rigueur imposée par les protocoles, notamment le protocole 51, ce qu’on appelle le protocole 51 en fait.
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EP30.03 – L’infirmier en pratique avancée (IPA) – La formation
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Julien: Musique
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Julien: Pour les conditions et le cursus de formation pour devenir IPA. En fait déjà il faut justifier trois ans d’expérience à temps plein en qualité d’infirmier pour pouvoir être infirmier en pratique avancée. Ensuite, il faut valider un master2 diplôme d’état. Tu peux directement faire un master à la sortie de l’IFSI, mais en fait, même si t’as le master au bout de deux ans, il faudra quand même justifier de trois ans de pratique à temps plein en tant qu’infirmier avec la licence infirmière avant de pouvoir dire que tu es IPA. Donc dans tous les cas, t’as les trois ans d’expérience qui sont obligatoires. La sélection en Master, elle se fait sur dossier et le cursus est divisé en deux en une première année qui est généraliste toute mention confondue. Donc tu apprends les sciences infirmières, la santé publique, l’examen clinique du patient de manière plus approfondie, entre autres. Et la deuxième année, c’est l’année de la spécialité. Donc moi c’est la spécialité psychiatrie santé mentale. Durant le cursus, tu as deux mois de stage en première année et quatre mois de stage en deuxième année.
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Laurent: En fait cette… ce nouveau contexte d’infirmier en pratique avancée, il a été créé pour répondre aux sciences infirmières. En fait c’est quelque chose qu’on connaît très peu ici en France. Mais les sciences infirmières sont des choses qui sont très prégnantes dans notre parcours à nous et encore plus à l’étranger, qui sont des approches dans le soin, qui sont composées ces sciences infirmières des sciences médicales par rapport aux soins, mais de la sociologie, des sciences humaines, c’est une pluri composante de plusieurs sciences en fait, sur l’accompagnement des patients et donc les infirmiers quand ils développent et quand ils apprennent. Déjà dans leur premier diplôme d’état dans leurs trois premières années. Certaines composantes des sciences infirmières. Après, dans leur exercice, ils apprennent à développer encore plus leurs compétences en acquerrissant soit des diplômes universitaires, soit des nouveaux masters, soit des nouvelles pratiques ou expertises . Et jusque là, il n’y avait que deux parcours qui pouvaient exister pour les infirmiers, soit rester infirmier dans les soins généraux avec les spécialités qui sont IADE, puéricultrice, IBODE et cetera. Des modes d’exercice différents sont au travail libéral, cetera. Et puis la filière cadres administratifs. Mais à aucun moment les infirmiers n’avaient la possibilité d’augmenter leur capacité en continuant dans le champ du clinica. Et c’est en ça que les pratiques avancées, je le dis, les pratiques avancées au niveau international sont ce reflet en fait des infirmiers qui vont continuer à pousser leur expertise clinique. Ça reste toujours de la science infirmières, de l’accompagnement infirmier. Mais on a des leviers supplémentaires pour accompagner le patient. C’est à dire que dans la prise en charge d’un patient, contrairement aux points de crispation qu’on peut entendre, l’ordonnance n’est pas le point de finalité d’une prise en charge. C’est un élément qui est important parce qu’il peut nous aider sur certains éléments. Mais si le patient n’est pas bien accompagné sur sa maladie, ce n’est pas uniquement un problème d’ordonnances, c’est tout un problème, tout un besoin d’accompagnement bio psychosocial qui fait que les sciences infirmières, la théorie des symptômes, des choses comme ça vient de répondre à ces problématiques là.
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Julien: En fait, la première année, c’est vraiment une année généraliste, on va s’imprégner de toutes les spécialités, on va prendre les sciences infirmières, de l’analyse clinique, de l’analyse de situations, aussi de la santé publique, ce genre de choses. Et vraiment, la deuxième année, c’est une année de spécialité. Euh, c’est à dire qu’en fait l’IPA en santé mentale, lui qui sera spécialisé dans l’accompagnement des personnes avec un trouble de santé mentale sévère. Voilà, clairement. Et par contre l’IPA urgences, lui il aura une spécialité différente qui sera plus sur, alors je connais moins les urgencesn alors de la petite traumato. Voilà ce genre de choses en fait. Ou PCS par exemple, il y aura des IPA spécialisés dans l’insuffisance cardiaque, le suivi d’insuffisance cardiaque ou le suivi post AVC par exemple.
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Laurent: On sait qu’en moyenne actuellement, les études… les infirmiers qui sont en formation ont en moyenne quinze ans d’exercice pour accéder à la formation d’infirmier en pratique avancée. Et donc c’est après ces quinze années, donc en moyenne d’exercice, partent en formation pendant deux ans, donc dans les facultés de médecine. Parce que pour l’instant, en France, il n’y a pas. Il y a très peu de facultés de sciences infirmières. Mais donc ils vont faire ces deux années là, ces deux années, il y a des enseignements pour la première année, c’est spécifiquement le tronc commun sur les bases de l’exercice. Et puis la deuxième année, c’est de l’enseignement qui est en lien avec la mention suivi. Ça répond à des critères de CTS d’enseignement, des UE qui sont spécifiques à l Europe, qui codent pour un niveau master. Donc il n’y a pas question que ce soit un plus bas master ou quoi que ce soit. Ça répond aux normes françaises qui donnent la diplomation de master. La première année, il y a un stage de deux mois qui est très souvent effectué dans l’univers opposé dans lequel vient l’infirmier. Par exemple, l’infirmier qui bosse en hospitalier, en structure de soins, va faire son stage dans une maison de santé ou dans du libéral et inversement. L’infirmier du libéral va aller mettre les pieds un peu plus profondément dans un service hospitalier. Le but, c’est d’arriver à créer, peut être de manière plus concrète, les. Passerelles du travail ville hôpital pour permettre justement d’effectuer de meilleurs échanges. La deuxième année par contre, ça va être vraiment sur ses points forts. Le stage, c’est d’ailleurs le vraiment l’exercice dans lequel il va aller travailler d’aller directement. Ces quatre mois de stage avec un maître de stage, un médecin et une IPA ou une infirmière avec une expertise, le temps qui a suffisamment de gens fermés, formés pardon, faire ses ses quatre mois de stage pour pousser son apprentissage et accompagner aussi son mémoire de son mémoire de fin de master qui rendra sur la thématique qu’il a choisie. Donc c’est un niveau, un master classiquement dans l’enseignement supérieur. En moyenne. Aujourd’hui, les IPA qui sont en formation ou qui sont diplômées ont quinze ans d’expérience professionnelle en moyenne. Pour pouvoir entrer dans en faculté, pour pouvoir être pris, il faut au minimum donc trois ans d’expérience professionnelle. Cependant, sur le terrain, ce qui est constaté, c’est une moyenne de quinze ans d’exercice professionnel pour les infirmiers en pratique avancée qui sont diplômés ou qui sont en cours de formation. En France en 2023.
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Julien: Alors le rôle de l’IPA il est assez varié, mais globalement il y a plusieurs mentions. Je pense que c’est mieux si je te détaille un petit peu les mentions. Il y a la première mention qui s’appelle PCS pathologie chronique stabilisée. C’est un peu, j’appelle ça vulgairement la mention médecine générale, même si c’est beaucoup plus compliqué que ça. La médecine générale, ça rassemble en fait tout ce qui est la neurologie, la cardiologie, les diabètes, les maladies Alzheimer et Parkinson et aussi l’épilepsie. Un petit peu, tu vois. Pour revenir sur la neurologie en gros PCS c’est ça. Après à la mention de néphrologie, la mention onco-hématologie, la mention santé mentale et la dernière mention qui vient d’apparaître l’année dernière, la mention Urgences. Mais pour résumer, en fait, l’IPA, comme c’est un Master2, c’est cinq ans d’études, c’est pas dix ans d’études comme un médecin. Donc en fait, nous on a, o n a un cœur de métier qui est le soin infirmier, ce cœur de métier. En fait, il est un peu plus développé justement pour qu’on puisse mieux accompagner le patient dans une prise en charge plus globale, avec le suivi médicamenteux notamment. Mais ce n’est pas, ce n’est pas l’enjeu majeur. Ça fait partie de nos nos responsabilités. Mais en fait, l’idée c’est qu’on soit beaucoup plus autonome dans l’accompagnement du patient. Ça, c’est la première des choses. Et la seconde chose… Attends, j’suis en train de perdre mon fil la, je disais ca pourquoi? Oui, c’est que en fait, la seconde chose, c’est qu’on est spécialisé. Justement parce que je ne sais pas comment je pourrais dire, mais l’idée c’est qu’on est spécialisé et que… Et que c’est bien comme ça en fait, puisque ça nous permet d’avoir un niveau d’expertise plus précis sur notre domaine.
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Julien: Légalement, il n’y a rien qui interdit l’IPA de faire plusieurs mentions, sauf que c’est l’ordre infirmier qui a mis le holà en disant ben oui mais non, c’est pas possible parce que un médecin généraliste sa spécialité c’est médecin généraliste et il ne peut pas être je dis n’importe quoi mais réanimateurs ou psychiatres en même temps. Bon alors quand on sait que des médecins généralistes peuvent être médecins du sport en même temps, ce genre de choses. Mais pour l’instant c’est l’ordre infirmier qui bloque.
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Laurent: Est ce que un infirmier peut cumuler plusieurs mentions d’IPA? Il y a une grande discussion sur le sujet parce que il faut pouvoir les enregistrer ces mentions, mais en soi, dans les textes, rien n’interdit un IPA de pouvoir cumuler plusieurs mentions et ça a un sens. Je vais donner un exemple très concret un infirmier en pratique avancé qui ferait par exemple la mention pathologies chroniques stabilisées prévention et polypathologies courantes en soins primaires qui souhaiterait faire la formation? La mention supplémentaire Psychiatrie et santé mentale pour deux options soit accompagner mieux sur le plan psychiatrique les patients qui sont sous qui souffrent en plus de leur maladie chronique d’une composante en santé mentale ou au contraire pour aller accompagner les patients qui ont, qui sont en établissement ou en parcours psychiatrique avec une pathologie en santé mentale identifiée et pouvoir mieux les suivre sur les composantes de sa maladie chronique. On sait que les patients qui ont des maladies psychiatriques sont très souvent moins bien diagnostiqués. Ils souffrent d’un retard de diagnostic de plus de 20 % par rapport à la population générale. Et donc cette double mention peut dans certains cas apporter vraiment une amélioration des parcours. Une des notions qui pourrait inquiéter vis à vis de ce cumul, c’est que des gens pourraient faire les cinq mentions et avoir un champ de compétence très très large. Et donc au final, c’est peut être ça qui peut inquiéter des instances. Mais en fait on voit bien que ce qui est important c’est le parcours du patient et comment on mobilise les capacités et les compétences. C’est plus ça qui est important. Et je ne doute pas que les IPA arriveront à rassurer sur ces cumule ou les la volonté en fait d’acquérir des nouvelles cordes à l arc pour mieux accompagner les gens. Et en fin de compte, quand on fait une deuxième mention, il y a une partie qui est de l’ordre de la validation d enseignement supérieur. Voilà. Et donc c’est une année parce qu’on ne peut on doit réapprendre la clinique spécifique à la mention, la sémiologie, toutes ces parties là par contre qui ne sont pas transmissibles, mais par contre ça divise par deux le tronc commun. C’est tout l’intérêt de la première année qui est tronc commune qui a tronc commun.
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EP30.04 – L’infirmier en pratique avancée (IPA) – Droit de prescription
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Julien: Les IPA ont un droit de prescription. La première des choses, c’est qu’ils peuvent prescrire déjà tout ce que les infirmiers peuvent prescrire, donc certains bilans sanguins, du matériel médical, aussi les substituts nicotiniques, donc les gommes les patchs par exemple, ça on peut le faire parce qu’on a un infirmier. Ensuite, en tant que IPA, on peut prescrire tout ce qui est traitement médicaments à non prescription médicale obligatoire. En fait c’est les médicaments que tu peux acheter toi même en pharmacie mais qui ne sont pas remboursés. Ca on peut le prescrire en première intention sans que un médecin ai besoin d’écrire la première prescription. Voilà. Et ensuite on peut renouveler certaines prescriptions médicales selon notre décret. En fait, selon notre spécialité, on peut renouveler les traitements qui ont été prescrits en première intention par le médecin. Mais ça, c’est selon notre spécialité. Par exemple un IPA en PCS. Donc pathologies chroniques stabilisées, il pourra renouveler des traitements spécifiques à la cardiologie ou à la neurologie par exemple. Moi en psychiatrie, je pourrais renouveler certains traitements notamment en fait la majorité des des neuroleptiques, des antipsychotiques, des antidépresseurs. Voilà. Mais ça c’est écrit sur décret pour l’instant. Après l’idée, c’est que, au fur et à mesure de la pratique IPA, le décret s’assouplissent et qu’en fait on n’ait pas forcément tous les traitements décrits. Comme les traitements évoluent très vite et tout et que en fait, il y ait l’esprit du texte qui reste en fait. Dans les années à venir de toute façon, il va y avoir des évolutions juridiques parce que là il y a un premier décret et en fait le décret… Alors, nous, ce qu’on demande, c’est qu’il puisse s’assouplir. Mais en fait, pour la simple et bonne raison qu’on puisse collaborer mieux avec les médecins, en fait c’est pas pour autre chose, c’est vraiment ça, c’est l’idée. C’est que… Un exemple très simple, par exemple, moi j’ai le droit de renouveler du Subutex et de la méthadone, donc qu’est ce que c’est? C’est des médicaments de substitution à certains produits psychoactifs, les opiacés, donc c’est des produits qui sont assez complexes à manipuler. D’accord, et ça j’ai le droit de le faire. Par contre, j’ai pas le droit de prescrire un bon de transport. Par exemple, j’ai un patient qui vient pour un syndrome dépressif. Je peux lui nous renouveler ses traitements antidépresseurs. Par contre, si par exemple il y a un médicament pour le diabète, ça je ne vais pas le renouveler. En fait, une fois que la première prescription a été faite par un médecin. Ensuite, je peux piloter le traitement en tant que IPA. Comme j’ai la responsabilité du patient, je peux piloter le traitement et donc je peux l’augmenter et je peux le baisser aussi. Ça, effectivement, on peut le faire aussi.
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Julien: Il peut aussi prescrire des examens complémentaires. Ça peut être par exemple des électrocardiogrammes, ça peut être des radios, ça peut être des scanner, des bilans sang aussi. En fait, ça va dépendre de notre spécialité déjà, et ça va dépendre aussi du contexte clinique de ce dont le patient aura besoin. Par exemple, moi en psychiatrie, je sais que je vais être amené à prescrire pas mal de électrocardiogrammes parce qu’on sait que les traitements neuroleptiques peuvent avoir un impact sur sur le cœur. Donc du coup, on fait souvent des électrocardiogrammes aux patients pour voir si tout va bien.
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EP30.05 – L’infirmier en pratique avancée (IPA) – Pourquoi devenir IPA ?
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Laurent: Alors moi j’ai choisi d’évoluer vers ce nouveau diplôme d’infirmier en pratique avancée parce qu’au bout d’un moment, quand on a trois DU, un Master, d’autres formations complémentaires, dans l’exercice d’infirmier, infirmier en libéral en l’occurrence. Ni dans la facturation ni dans quoi que ce soit, mes compétences ne sont valorisées soit en titre financier, soit en terme de temps, soit en termes de reconnaissance, et cetera, si ce n’est la reconnaissance du patient. Mais quand je fais, quand j’effectue mon pansement et mon analyse, même si j’ai un diplôme universitaire de spécialité, dans ça, rien n’est reconnu dans de… particulièrement pour valoriser ces enseignements et cette formation particulière. Et au bout d’un moment, quand on acquié à la fois des expertises, des connaissances et des compétences, et bien il y a au bout d’un moment on a envie de travailler là dedans et de mettre en commun. Moi, je suis passionné par les parcours complexes. Je sais que j’ai une appétence et une capacité pour faire ça plus que d’autres personnes. Et c’est pas… C’est pas un problème du tout. On a chacun nos appétences. Et bien moi j’ai envie de mettre ça en commun en fait dans le pot pour travailler ensemble et pour faciliter le travail à tout le monde. Et donc c’est cette volonté là qui a fait que je suis parti. Alors à la base, le master précurseur, il y avait parcours complexe et ce qui est ressorti des diplômes d’infirmier en pratique avancée, c’est la pathologie chronique stabilisée, prévention et polypathologies courantes en soins primaires. Et c’est vraiment cet aspect là qui m’intéresse et avec lequel on travaille avec mes médecins justement. C’est comment est ce qu’on fait pour accompagner ces patients dans leur parcours de la pathologie? Et c’est vraiment de l’expertise capitalisée sur quinze ans de travail pour justement aider au mieux l’équipe de soins à répondre aux problématiques.
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EP30.06 – L’infirmier en pratique avancée (IPA) – Rémunération
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Julien: Pour moi, les bénéfices de la pratique avancée dans notre contexte actuel de système de santé, c’est qu’on a une expertise infirmière avec plus de compétences. On a une meilleure répartition de l’organisation du travail de manière globale. On a aussi une qualité du suivi qui est préservé . En fait, les études outre-Atlantique et dans tous les pays du monde où la pratique avancée implantée est montre une chose, c’est qu’on ne fait pas moins bien que les médecins. Et ça, c’est vraiment important de le dire, parce que ça, ce sont les études, c’est des preuves solides. Et ensuite, les bénéfices, c’est aussi que c’est une profession nouvelle qui permet de rééquilibrer l’organisation des soins et d’avoir un métier hybride entre l’infirmier et le médecin. Et puis après, ce qu’on peut dire, c’est qu’effectivement, avec nos nouvelles compétences cliniques, recherche, collaboration, ce genre de choses, formation, on va pouvoir aussi accompagner mieux les soins infirmiers et aussi faire en sorte que les soins infirmiers soient mieux reconnus en France.
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Julien: Alors effectivement, on a un problème avec la rémunération des IPA en libéraux au niveau du forfait et c’est vrai que ça fait couler beaucoup d’encre et ça gaspille beaucoup de salive auprès de personnes qui sont outrées. Mais en fait au final, les IPA libéraux aujourd’hui ils ne gagnent pas correctement leur vie. Et même, il y en a certains qui gagnent en dessous du seuil de pauvreté, ils sont en dessous du seuil de pauvreté. Très clairement, ça ne fonctionne pas. Donc ils arrêtent, ils se forcent pas. L’idée, c’est qu’en fait, l’IPA, c’est pas quand le médecin, c’est pas une consultation à 25 €. En fait, ils ont créé un forfait. Il y a plusieurs parties de ce forfait. Il y a un premier forfait qu’on appelle le forfait d’éligibilité. C’est en fait une consultation d’une heure avec l’IPA avec le patient pardon. Et en fait, ce forfait d’éligibilité de 20 €, il est là, en fait, pour que l’IPA il puisse voir le patient et voir si ça rentre dans les critères du protocole d’organisation de ce patient pour qu’on puisse l’accompagner. Ensuite, il y a le forfait initial, il est facturé lors du premier contact annuel lié à la prise en charge du patient. D’accord pour des soins en pratique avancée. Ensuite, il y a un forfait de suivi. Il est facturable chaque trimestre en fait, et ensuite il y a une majoration qui existe de 3,90 € pour être très précis. Pour être encore précis, le premier forfait initial, il est à 58,90 €. Donc c’est l’anamnèse, la rencontre avec le patient. La discussion c’est des consult IPA, c’est des consult assez spécifiques qui durent entre 45 minutes et plus d’une heure. Donc il faut aussi comparer ce qui est comparable avec une consult en médecine générale qui n’est pas forcément à ce… À ce niveau là, d’accord. Et ensuite il y a 32 € par trimestre et c’est au forfait. Sauf que en moyenne les IPA ils facturent que 2,21 forfaits et parce que les autres forfaits, ils inclus tout dedans. Et en fait, l’idée c’est que le forfait c’est c’est un vrai forfait dans son inconvénient en fait. Parce que tu ne gagnes pas bien ta vie. Si le patient ne vient pas, ben tu factures pas. Contrairement à d’autres structures comme les hospitalisation à domicile, les SSIAD, ce genre de choses et finalement le revenu médian d’un IPA en libéral, il est légèrement inférieur à 17 000 € brut, donc sous le seuil de pauvreté quoi. En fait l’idée c’est que le patient ils ont mis en place le forfait pour qu’il soit vu un certain nombre de fois. Mais en général le patient, comme c’est du parcours complexe, eh bien il vient plus que ce nombre de fois qui est prévu. Donc en fait, après, ça casse le forfait. En termes de rentabilité.
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Laurent: Alors pour pour être très transparent sur la rémunération, on a un chiffre qui qui est le principal. Le revenu, le chiffre d’affaire médian d’un infirmier en pratique avancé en libéral, c’est 16 956 €, donc c’est à dire moins de 710 € nets par mois. Donc je comprends qu’on puisse être jaloux de toute cette richesse. Mais factuellement. Donc moi je suis diplômé depuis 2020, il y a une promo avant moi, donc 2019. Comment est ce qu’on peut sérieusement imaginer que des gens depuis qui ont quinze ans d’expérience en moyenne puissent vivre avec 700 balles par mois? Je ne sais pas à quel moment on a pu conceptualiser que c’était une bonne idée. Je ne sais pas à quel moment on a pu conceptualiser qu’il y avait de la jalousie par rapport à ça. Et ça aussi, ça m’épate un peu. Mais voilà, on est parti d’un certain nombre et maintenant on doit être moins d’une quarantaine dans le tissu libéral. On a un nouvel avenant qui va arriver en mars, le 23 mars. J’espère qu’il nous permettra de facturer certaines choses plus, plus précisément. Mais autrement, évidemment, sans rémunération adéquate, il y aura pas de prise dans le terrain de la pratique avancée. Alors comment est rémunéré l’IPA? C’est pour l’instant, c’est assez simple un IPA, quand il voit un patient, soit il est éligible, soit il est pas éligible, c’est à dire soit il a une maladie chronique sur lequel on peut le voir, ou de l’accès aux soins ou des choses comme ça. S’il n’est pas éligible. Donc, c’est que l’accès aux soins, de la prévention des choses comme ça, c’est souvent des consult, des pré consultations, d’anamnèse en fait, qui durent plus d’une demi heure, une demi heure pour 20,27 € brut, donc 10 € cette partie là. Si le patient est éligible et… Pardon, ce 20,27 €, il est facturable qu’une seule fois dans la vie du patient. Donc s’il revient pour un autre problème, on pourra pas du tout le facturer. Après, si le patient est éligible, c’est un forfait le premier forfait d’éligibilité. Enfin, en plus de l’éligibilité, c’est la première anamnèse qu’on fait du patient. Cette première anamnèse, c’est quoi? C’est recevoir le patient pour refaire le dossier au plus près de la situation. On sait très bien que quand un médecin a, hélas, 15 ou 20 minutes, il faut prioriser les demandes, surtout quand les patients peuvent venir. On sait qu’ils viennent avec 3,8 motifs en général de consultations. On sait que du coup, il faut prioriser ces quinze minutes pour les médecins et donc c’est reprendre ce dossier, remettre tous les antécédents en fonction des courriers, en critères qu’on appelle CIM10. En fait, avec les diagnostics, le but est que le dossier soit le mieux traité possible pour qu’en 2023, quand ça sera possible, la synthèse médicale du dossier puisse être directement mis dans le des DMP ou dans l’espace santé pour que les urgences ou le SMUR quand il arrive. En fait, ils aient des données fiables avec les médicaments, les antécédents du patient. Donc ça, cette première consultation en tout elle dure en général, en moyenne 1 h, ça peut être 45 minutes, ça peut être une heure et quart, mais elle dure 1 h. Pour 1 h, ça, ça coûte 58 €, on peut se dire ah bah c’est 58 € de l’heure, c’est bien payé. Cependant, c’est un forfait trimestriel, donc c’est à dire que si c’est la mise en place par exemple d’un traitement pour un diabétique, on va mettre en place ce traitement là. Évidemment, je ne vais pas le revoir dans trois mois, donc il va falloir que je le revois le mois d’après. Donc quand il va revenir le mois d’après, ben je ne pourrais rien facturer lors de son passage pour vérifier et en fonction de son degré de compréhension ou pas, soit je le revois pas avant l’autre mois, soit du coup je suis obligé de le revoir le mois d’après. Et donc là j’aurais fait trois rendez vous, mais finalement pour 58 € pour plus de 2 ou 3 h de travail. Donc c’est un forfait. Voilà qui quel que soit le nombre de passages. Et évidemment dans l’exercice en tout cas qui est le mien et qui est de beaucoup d’IPA, les médecins partagent avec nous les patients dans lesquels ils ont des difficultés de prise en charge. Donc ce sont très rarement des jeunes garçons ou des jeunes femmes qui ont 20 ans, pas de problème avec leur maladie, c’est plutôt des patients de 65, 70, 80 ans avec des difficultés de maintien à domicile, avec de l’accompagnement, des échecs dans leur prise en charge, etc. Et donc ce sont des prises en charge qui sont chronophages et pour lequel c’est logique, le médecin il a besoin d’un renfort supplémentaire sur ces accompagnements là, donc il partage les prises en charge. Donc ce temps là d’une heure c’est par consultation donc en forfait. Le trimestre d’après on passe à 32 € puisque la première anamnèse est faite. Pareil. Pour trois mois pour un trimestre 32 €. Si le patient vient une semaine avant. Pas de possibilité de facturer. Si il vient une semaine après, on peut facturer mais c’est du forfait, donc les temps c’est à date. Donc voilà. Ce qui fait que quand on regarde les échelles de facturation au niveau de la CNAM, un IPA facture en moyenne 2,4 forfaits par an par patient. Donc c’est à dire que l’IPA facture une centaine d euros par an pour plus de deux ou 3 h de travail par patient. Et donc c’est pour ça en fait que ces IPA, non seulement le temps qui est pris avec la rémunération à côté qui est pas en adéquation plus la difficulté d’orientation des patients à cause du protocole d organisation fait qu on arrive à ce revenu médian de 17 000 € brut annuel. Eh bien moi je suis un peu en dessous, je suis à 500 et quelques euros net mensuels. Très clairement, je diversifie mes sources de revenus de manière absolument légale, donc je donne des cours, je fais de la formation DPC. J’ai fait il y a un an un DPC sur multi professionnel sur la détection des violences aux femmes. Donc je diversifie mes sources de revenus parce que en effet, l’activité d’IPA n’est pas suffisamment lucrative, elle est cinq fois moins rémunératrice que mon activité d’infirmier libéral avant. DPC, c’est le développement personnel continu. C’est des actions de formation que font les professionnels de santé qui font partie du maintien des connaissances continues. Et pour avoir accès à ces formations continues, il faut bien que des gens créent les formations. Et donc j’ai pu en créer quelques unes.
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EP30.07 – L’infirmier en pratique avancée (IPA) – Bénéfices
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Laurent: Voilà les bénéfices de la pratique avancée dans l accompagnement d un patient. La pratique avancée, ce n’est pas c’est pas bien une clé passe partout. En fait, c’est pas l’anneau qui va tous gouverner qui va solutionner tous les problèmes. C’est plutôt l’huile dans les rouages, ce qui va faciliter les échanges. Je m’explique. Quand un médecin travaille ou quand un infirmier travaille, quand un kiné travaille, actuellement, on a une somme de patients, une demande d’accès aux soins, une problématique qui fait que on est le nez dans le guidon. Et tous autant que nous sommes, on est dans une vision où on est à fond sur chacun notre travail en pensant que c’est tout cet effort colossal qui va pouvoir résoudre la situation. L’infirmier en pratique avancée là dedans, il va arriver en remettant du lien entre les professionnels. J’ai un peu l’amusement de dire que je joue aussi le traducteur entre le médecin et les autres professionnels de santé. Alors très souvent, c’est en effet des infirmiers. Donc moi je sais très bien parler le langage infirmier, mais je sais aussi très bien comprendre le langage du médecin. Donc pour faciliter ces échanges là, pour que les professions arrivent aussi à se comprendre entre elles et comment moi je peux accorder du temps qui m’est dévolu dans mon organisation et dans mon rôle pour faciliter ces parcours qui hélas, par besoin par rarification de denrées médicales, de plein de choses, de de trop de certificats non non nécessaires ou pas, une charge de travail pas adaptée, des demandes inadéquates, etc. Le médecin n’a plus le temps de le faire. La question, ce n’est pas est ce que l’IPA, même si on a des publications qui montrent que c’est équivalent, etc. La question n’est pas est ce que un médecin pourrait faire ce que l’IPA? Bien sûr qu’un médecin pourrait faire ce qu’est l’IPA. Cependant, factuellement, en 2023, ce n’est plus possible parce qu’il y a une clarification de la denrée médicale. Il y a un vieillissement de la population. Et deuxième effet ciseau, il y a un allongement de la vie qui fait que cette partie là de population, elle augmente énormément. Il y a une augmentation des affections de longue durée et une l’infection de longue durée. Les infections de longue durée se traitent par du médicamenteux mais aussi par du non médicamenteux et le psychosocial dans le non médicamenteux, c’est chronophage. Et plutôt que de laisser cet accès aux soins vers des professionnels non non de santé et non formés, il vaut mieux que ça soit accessible à des professionnels de santé qui sont formés spécifiquement à ces sujets là et qui travaillent directement avec les médecins directement avec leur logiciel où tout est centralisé au plus proche non seulement du médecin, mais du patient pour son parcours de soins.
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EP30.08 – L’infirmier en pratique avancée (IPA) – Motivations
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Julien: Alors moi ce qui m’a motivé pour faire ce cursus sympa en fait. Alors moi infirmier, c’était une une reconversion professionnelle. Et avant j’avais un master2 et c’est vrai que j’avais envie de, de retrouver ce niveau master2 en terme de responsabilités en fait. Et IPA ça me convenait en terme d’autonomie, de responsabilités, sachant que je tenais déjà une consultation par exemple addicto. Tu vois où j’étais complètement autonome en fait. D’ailleurs dans l’association, il n’y avait pas de médecin addictologue. Donc voilà, l’idée d’avoir une pratique autonome en équipe quand même. Et puis aussi avec des missions annexes comme de la recherche, puisque moi ça fait depuis 2017 que je fais de la recherche en sciences infirmières. Et pouvoir et pouvoir rassembler les deux en fait. Moi c’était ça ma motivation en fait. Alors pourquoi j’ai choisi la santé mentale alors… Moi depuis que je suis en psychiatrie, on dit souvent c’est pas toi qui choisis la psychiatrie, c’est la psychiatrie qui te choisit. Bon, parce qu’en fait, j’étais pour être plus sérieux, j’y travaillais. Moi aujourd’hui, c’est mon établissement qui me finance la formation et qui a besoin de d’IPA en santé mentale. Moi Voilà, globalement, de toute façon, je voulais rester en santé mentale. Donc c’est aussi pour ça que j’ai choisi la spécialité, parce que c’est une spécialité qui me plaît que je trouve passionnante pour plein de raisons et que je crois qu’il y a beaucoup à faire aujourd’hui en France en santé mentale. Je sui la troisième promo, je crois, c’est la troisième promo parce qu’en fait ouais, IPA psychiatrie c’était en fait, il y a eu le cursus qui a commencé avec onco-hémato néphro et PCS. Ensuite ils ont greffé psychiatrie santé mentale l’année suivante et ensuite ils ont greffés urgences.
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EP30.09 – L’infirmier en pratique avancée (IPA) – IDEL vs IPA
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Laurent : D’ailleurs, j’ai complètement arrêté mon activité d’infirmier libéral en fait, parce que c’était trop, beaucoup trop schizophrénique et encore plutôt dichotomique on va dire, parce que c’est un peu péjoratif. Quand on fait sa tournée d’infirmier libéral. La charge de travail faut enchaîner les patients, il y a plein de choses, etc. Quand tu arrives sur une prise en charge, quand on arrive sur une prise en charge de patients, qu’il faut faire son insuline, et bien on voit que le protocole il est pas adapté. Sauf que quand je viens pour faire l’insuline, je suis pas là pour remettre en question toutes les prescriptions de quelqu’un d’autre alors que ce n’est pas mon rôle et ça à faire du travail imposé sur lequel on peut rien dire à côté. Finalement, c’est vraiment quelque chose qui parcours à l’épuisement professionnel. Donc j’ai fait le choix, même si c’est certainement moins moins intéressant financièrement, de moins me faire mal mentalement en tout cas.
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Laurent : Pour mon exercice en libéral, je suis installé donc avec cinq médecins généralistes dans ce cabinet. Dans le même espace, il y a un cabinet d’infirmières libérales. Elles sont deux. De l’autre côté de la porte, il y a deux podologues. De l’autre côté, à gauche, il y a deux kinés. Au rez de chaussée, il y a le laboratoire d’analyses médicales et juste en face, il y a un échographe. Donc mon exercice, il est, même si ce n’est pas monté dans une maison de santé et si rien n’est formalisé comme ça dans mon exercice, il est directement pluri professionnel et il se construit dans la vie de tous les jours. Il n’y a pas de… Je n’ai pas de bureau dédié puisque j’habite en ville et la grosse problématique en ville c’est l’espace. Acheter de l’immobilier, c’est très compliqué. Construire de l’immobilier, ça a pris énormément de valeur et les taux c’est très compliqué donc on est obligé de rester dans cet espace contraint. Donc tout le monde ne travaillant pas cinq jours par semaine, je m’adapte en fait à bouger par les bureaux. Je reçois les patients que mes médecins m’orientent. Donc on a un logiciel de prise de rendez vous très souvent. Les premières fois, ce sont mes médecins qui me mettent, qui mettent directement les rendez vous des patients qui disent bah voila, il peut faire tel jour, telle heure. Voilà, ils prennent directement les rendez vous. On mange tous les midis ensemble, donc on parle… Moult fois des patients ou des patients qu’elle va me confier en m’expliquant les problématiques. Donc ça c’est sur la partie des maladies chroniques. Je reçois le patient, on refait le point sur sa maladie, on refait le point sur le traitement, enfin voilà, on fait toutes ces parties là. Soit le médecin a renouvelé, leur donnant juste avant. Super, ça me fait dix minutes de plus pour parler d’autre chose. Soit le médecin n’a pas renouvelé et du coup j’anticipe, je renouvelle l’ordonnance sans aucun problème. Je fais tout un point sur les vaccinations. On sait qu’on est à 8 % de couverture par exemple sur le pneumocoque en France, c’est complètement insuffisant. 0,8 % sur le zona. Il y a tout un champ des possibles qui est large et qui permet d’évoluer sur ces partie là. On s’est posé ensemble avec mes médecins, on ça arrive des fois qu’on soit le week end pour discuter quand on veut améliorer tel axe de prise en charge sur les patients. C’est un travail préalable de discussion et d’alchimie intellectuelle avant de mettre en œuvre le reste. Et ça, c’est vraiment l’élément le plus important. C’est que si je suis très sensibilisé à la iatrogenie médicamenteuse, si je travaille avec quelqu’un qui prescrit énormément de médicaments, du coup le travail en commun, il est compliqué parce que d’un côté il y en a un qui va vider le sac et puis de l’autre quelqu’un qui va le remplir. Donc ça va être compliqué et personne va être satisfait. Ce qui compte, c’est de trouver des points où on se rejoint et la manière dont on veut travailler. Donc c’est comme ça qu’on travaille. Sur les cinq médecins, il y en a trois préférentiellement qui travaillent avec moi parce qu’ici ils ont une grosse patientèle âgée, donc qui est plus propice à la fois sur les ALD mais aussi sur l’accompagnement du vieillissement et la sécurisation du maintien à domicile. Par exemple, je peux aller au domicile, aller vérifier, faire une évaluation gériatrique, que ça soit sur le plan cognitif, mais aussi de commencer à aménager dans le domicile et tapis les risques de chute fracture du fémur. Est ce que par exemple, quand je regarde le frigo discrètement, les éléments sont périmés ou pas? Qu’est ce qui pourrait me faire penser que du coup il y a des troubles cognitifs, enfin ces éléments de dépistage là. Donc on travaille vraiment à la fois sur la pathologie propre, avec l’accompagnement, des bilans d’éducation thérapeutique, à la fois sur l’accès aux soins. Tout à côté, on a un foyer logement et donc les gens, quand ils arrivent, ils sont à la recherche d’un médecin traitant. Et bien tous les patients passent d’abord directement avec moi pour synthétiser tout le dossier des 40 ou 50 ans de vie qu’ils ont médical pour qu’après le médecin voit. Et puis on fait le parcours ensemble, on voit s’il y a besoin de changer quelque chose. En tout cas dans l’exercice, je ne suis bridé sur aucune de mes compétences et ce n’est pas parce qu’on n’est pas bridé ou qu’on est bridé que ça m’empêche d’être responsable de ce que je fais. C’est à dire que si un bilan sanguin revient et qu’au contraire je vois que le diabète s’est énormément amélioré, bien sûr que je pourrais arrêter certains médicaments. Cependant, dans la stratégie et pour montrer une cohésion commune, rien ne m’empêche d’attendre 24, 48 h ou le midi pour en rediscuter avec mon médecin et décider qu’est ce qu’on fait ensemble de toutes ces choses là? C’est pas parce qu’on contraint que c’est ça qui nous fait travailler ensemble, C’est l’intelligence qui fait qu’on travaille ensemble et c’est ça où moi j’aimerais qu’on parie un peu plus sur l’intelligence des gens, parce que moi je n’ai pas besoin d’un décret pour me dire que globalement, mon patient, je ne lui veux pas du mal et que s’il ne va pas bien et que ça dépasse mon champ de compétence, oui, je dois le réorienter vers le patient. Et donc c’est comme ça qu’on travaille là où je travaille, c’est à dire qu’on parie sur les compétences des gens, on se respecte chacun sur nos compétences. Et puis des fois, oui, je vois des choses qui ne sont pas bien faites et on se les corrige mutuellement sans évoquer le sujet avec le patient et des fois j’oublie des choses et inversement. Ça s’appelle la bienveillance collaborative. On travaille ensemble dans l’intérêt du patient et ça, ce sont les éléments, je pense, qui sont le plus importants. Ça me permet d’avoir peut être des fois, contrairement aux médecins, un peu plus de disponibilité pour les autres professionnels de santé. Par exemple, tout à l’heure, dans le couloir, il y avait une infirmière qui attendait pour un renouvellement d’ordonnance d’une patiente que je connais bien. Je l’ai reçue, j’ai fait le renouvellement. En même temps, on a pu discuter de comment ça se passait au domicile et cetera. Et puis après, quand j’étais avec mon médecin, je lui ai fait la synthèse. Voilà. Pendant ce temps là, le médecin a pu continuer ses consultations. Et le tout dernier point dans l’exercice, c’est l’accès aux soins. Cet accès aux soins, on le fait de deux méthodes différentes. Quand les gens viennent pour du soin non programmé, quand ce sont pas des gens du cabinet, je les reçois en premier pour faire toute la partie du dossier qui est très chronophage pour le médecin et faire toute la prise des premiers paramètres prise… euh enfin, faire un examen clinique. S’il y a des douleurs thoraciques, c’est un électrocardiogramme, c’est faire toute cette synthèse là. Et puis après le médecin voit le patient directement et au lieu de que ça lui prenne 30 minutes et bah ça lui prend quinze quinze minutes seulement en synthétisant tous les éléments que je lui ai apporté. Et ça, moi ça me fait exercer, mon médecin, ça lui fait gagner du temps et le patient il a eu aussi accès aux soins grâce aux SAS , directement à un professionnel de santé qui ont pu s’occuper d’eux. Donc ça, c’est vraiment la manière dont on exerce ensemble et dont on transmet bien sûr toutes les informations dans le même dossier. Donc j’ai le même abonnement que elles sur Weda et donc je note toutes les choses. Et donc quand le patient revient en consultation avec un des médecins, le médecin, quand il ouvre le dossier, et bien il voit à la fois toute ma synthèse, tout ce qui a été mis au propre et inversement quand le patient revient me voir et bien on se met des post-it pour penser à faire telle et telle chose. Et donc on accompagne mutuellement le patient.
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EP30.10 – L’infirmier en pratique avancée (IPA) – Retour d’expérience
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Laurent: Euh. Si je devais faire un bilan de mon mon nouveau métier. On va commencé par les points négatifs pour finir par les points positifs. Un point négatif, c’est ce protocole d’organisation que je ne peux plus voir en peinture qui est vraiment une entrave à la fluidification du parcours. Vraiment. Enfin, normalement le médecin et ça se passe partout pareil en France, le patient doit voir d’abord le médecin pour après me l’orienter. Donc il y a une consultation qui ne sert pas à grand chose qui se passe comme ça. Dans les faits, quand un médecin décide de travailler avec toi, c’est c’est comme ça en fait, il te fait confiance, tu prends le temps de décider comment tu vas travailler, mais ça c’est vraiment une entrave et un un blocage qui est phénoménal. Donc ça c’est vraiment ça. Et puis ça ne sert vraiment à rien. Si la personne a décidé de travailler avec toi, c’est plus contraignant que quand j’étais en exercice d’infirmier libéral. L’autre point négatif, c’est la précarité que ça apporte. Un, la rémunération, on va pas y revenir, mais c’est moins de 700 balles par mois en médian, on a en dessous du seuil de pauvreté. Donc oui, on peut parler de précarisation. Deux c’est la seule profession libérale qui n’a pas la possibilité de constituer sa patientèle propre. Ce protocole d’organisation, il est entraîne une chose, c’est que si médecin il part à la retraite où il meurt, eh bien l’IPA n’a plus le droit d’exercer. Donc finalement, la constitution et le travail qui s’est fait, c’est double peine, à la fois pour l’IPA qui ne peut plus rien faire et à la fois pour le patient qui perd à la fois son médecin, mais aussi l’IPA qui le suit. Et ça, c’est quand même pas très normal. Je veux bien qu’on mette des gardes fous sur des choses, des sécurisation et tout, mais. Mais trop c’est pas possible. Donc ça, ce sont vraiment les points négatifs où les… sécuriser les gens c’est bien, étouffer les professionnels, c’est pas bon. Je peux pas prescrire des choses très simples. Un gramme de doliprane, je ne peux pas prescrire un bon transport, c’est à dire que je suis capable d’aller au domicile pour voir que le patient va pas bien, qui décompense, pouvoir lui faire le CG, voir avec ma médecin, dire oui en effet il décompense, il fait un infarct., il faut l’hospitaliser. Bon ben sauf que quand il faut faire le bon transport, je peux pas le faire quoi. C’est ça, en fait, factuellement, quand on demande la primo prescription, c’est de pouvoir prescrire l’acte infirmier qui va avec la prise de sang, pouvoir prescrire le bon transport, pouvoir prescrire du doliprane, pouvoir prescrire des choses de la vie de tous les jours. Donc ça, ce sont vraiment les aspects où au final, la sécurisation, elle est, elle en est devenue une contrainte à l’exercice. Le côté positif et les côtés positifs, c’est l’épanouissement du travail à plusieurs. Aucun de mes médecins et aucun des gens dans le cabinet n’imaginerait une seule seconde de revenir en arrière. Et je peux le dire très facilement parce que je l’entends au moins toutes les semaines. Au moins une fois toutes les semaines, quelqu’un me dit Ralala, vraiment, c’est génial, qu’est ce que ça se passe trop bien! Voilà, c’est ce travail en commun, mais parce que chacun essaye de répondre humblement à sa fonction et d’essayer de faire le mieux possible ensemble. Parce que je pense qu’il n’y a qu’ensemble qu’on peut avoir les réponses, d’accompagner les patients à ce travail là. Donc le vraiment, l’aspect positif, c’est cet aspect collaboratif sur lequel on a pu améliorer des prises en charge, monter des projets, l’accès, ce qu’on fait, l’accès à un médecin traitant, là, pour tous les gens dans la résidence, il y avait des gens qui n’avaient pas de médecin et dont les enfants venaient un dimanche tous les deux ou trois mois faire une visio avec je ne sais pas quel truc pour renouveler les médicaments, ou le pharmacien dont c’est les médicaments. Ces gens n’avaient pas accès à un suivi de leur maladie chronique. Donc ça, concrètement, ces gens là, maintenant, ils ont un suivi, ils ont leur électrocardiogramme tous les ans, ils ont la spirométrie si il y a besoin tous les ans. Euh c’est des examens complémentaires qui sont faits pour les suivre mieux qualitativement et quantitativement. C’est accompagner et partager avec le médecin. Chose que je n’ai pas dit tout à l’heure, c’est que un coup c’est moi qui vois le patient, un coup c’est le médecin qui voit. Et en fait on fait une fois sur deux, ce qui nous permet de nous coordonner. Donc voilà, aspect négatif je dirais vraiment le champ réglementaire qui sont beaucoup trop contraignants. Et les aspects positifs, c’est vraiment le travail en commun qui fait que l’émulation intellectuelle de plusieurs personnes permet de créer des choses que seul on n’aurait jamais pu faire.
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EP30.11 – L’infirmier en pratique avancée (IPA) – Nouvelles compétences
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Julien: Alors mon retour à moi sur cursus de formation. Alors globalement, oui, c’est hyper intéressant. C’est très dense, très très dense. C’est extrêmement intéressant. La frustration que j’aurai effectivement, c’est que les sciences infirmières avec toutes les théoriciennes infirmières, enfin c’est des choses que nous ont ici, mis à part le poncif de Virginia Henderson que ça à prendre ici, il n’y avait rien quoi, il y avait strictement rien. Et c’est pas que dans mon IFSI, dans tous les IFSI de France quasiment. Donc ça, le problème, c’est qu’en fait de les sciences infirmières, tu commences enfin donc les sens de ton métier, le matériel théorique de ton métier, tu l’apprends que en master. Donc ça c’est ma frustration de me dire mais j’aurais bien aimé apprendre ça avant en fait. Vraiment, tu vois. Après le reste, effectivement hyper intéressant, très large, très large. Après le cursus tu en fait un peu… Enfin c’est pas que t’en fais ce que tu veux, mais par exemple, moi même si je savais que j’étais destinée à la santé mentale en première année, j’ai décidé de faire deux mois de stage à Saint Joseph Saint Luc, un grand hôpital lyonnais dans le pôle Urgences en fait. Parce que comme ça, je m’étais dit pendant deux mois, je vais faire l’examen clinique, j’vais bien en manger et puis comme ça, bon, au moins j’aurai quelques réflexes de conditionner sur l’examen clinique du patient l’auscultation, les ECG, enfin les électrocardiogramme quoi, tu vois. Et. Et ça m’a vraiment servi en fait, de sortir de sa zone de confort et puis d’aller un peu en somatique, voir ce qui se passe. Donc donc voilà, globalement c’est hyper intense ça, ça prend beaucoup de place dans la vie d’une personne. Mais mais mais c’est cool, c’est super, c’est super! Alors oui, je pense que mes compétences vont me servir dans un cadre associatif. Je ne sais pas comment encore exactement ça va s’articuler, mais je je réfléchis déjà à des choses déjà sur les apports théoriques de la manière dont j’appréhende le patient ou plutôt l’usager, de la manière dont je vais prendre les usagers. Je pense qu’il y a beaucoup de choses qui ont changé dans ma manière de voir les choses, de faire les choses avec eux. Et je pense que globalement, l’idée c’est que… Pour l’instant, elle fonctionne en autonomie complète. Mais le jour où je suis IPA, peut être qu’effectivement j’exclus pas. Je ne sais pas comment ça pourrait se faire, mais j’exclus pas d’intégrer un médecin dans ma collaboration et de pouvoir créer un protocole d’organisation comme ça et pour aller plus loin avec les bénéficiaires et pouvoirs les accompagner avec par exemple une prescription à la fin, un suivi un peu plus dense quoi, tu vois. Mais mais déjà rien que dans la réflexion, oui, je pense que les usagers je je travaille différemment avec eux. Ouais.
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Julien: Donc moi en fait chez AIDS, qu’est ce que je fais? Donc j’interviens en tant que en qualité d’infirmier là bas sur deux sur deux temps. Il y a un premier temps qui est un temps de consultation addicto en fait, où les gens viennent me voir quand ils pratiquent le chemsexe. Alors, pour résumer très rapidement, le chemsexe en fait c’est la contraction de deux mots anglais chemical et sexe, donc chimique et sexe. Et en fait ce sont des personnes qui ont des consommations de produits psychoactifs, certaines drogues très spécifiques, c’est ce qu’on appelle les drogues de synthèse notamment. Alors ça parlera pas à grand monde mais des cathinones qu’on peut acheter sur internet et du GHB. Et c’est des gens qui prennent ça, mais dans un contexte sexuel, pour améliorer leur performance, pour être plus empathique, se sentir mieux, voilà, ressentir plus de choses. Il y a plein de raisons. Ces personnes là, à un moment donné, c’est une consommation qui peut être à risque, qui oui, peut avoir un échappement de la consommation. C’est à dire qu’à un moment ils perdent pied, ils n’arrivent plus à contrôler comment ils consomment, mais c’est pas que pour le chemsexe, ça peut être pour tout. Par exemple, la cigarette, l’alcool c’est pareil. Et donc ces personnes là viennent me voir, soit pour discuter simplement de leur consommation, soit pour se dire bah tiens, j’aimerai bien un peu réduire ou bien réduire les risques aussi, ou pour dire ben voilà, je voudrais faire un sevrage, je voudrais arrêter. Donc moi je suis là pour ce qu’elles veulent, en fait je suis là, donc on fait une consult, on discute, on échange. Donc ça c’est… et je fais du suivi aussi. Donc ça c’est ma première partie de mon premier temps et il y a un autre temps ou ça dépend, enfin ça dépend pas de moi dans le sens où on va dire que je co-anime, mais c’est plutôt mon acolyte qui qui co-anime. Il y a une personne concernée qui elle en fait anime un groupe de parole sur le thème du chemsexe et un groupe de support. En fait, on appelle ça et où les personnes peuvent venir discuter de ça, discuter de leur consommation de manière complètement anonyme, détendue, deux fois dans le mois. Et en fait, donc j’accompagne ça en fait, et je suis. En fait, je vais pas dire que j’ai la caution infirmière du groupe, mais en tout cas voilà, j’apporte mon regard quand on me, quand on me sollicite, quand on me demande et je discute avec les autres. Voilà, c’est vraiment quelque chose d’assez assez tranquil dans le sens on ne veut pas quelque chose de moralisateur, d’être dans la répression, on veut vraiment quelque chose d’ouvert au dialogue, à la discussion quoi. Et donc il y a vraiment la partie consultations individuelles et la partie… groupe.
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EP30.12 – L’infirmier en pratique avancée (IPA) – Déconstruction
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Laurent: Moi, je pense que ce qui effraie beaucoup de monde, c’est l’inconnu. Et quand on est face à l’inconnu, il y a deux solutions. Soit on essaye de construire un raisonnement pour découvrir ce que c’est. Soit on raisonne avec la peur. Je ne peux que difficilement comprendre que quelqu’un qui a fait dix années d’études scientifiques puisse baser sa pratique dans la peur. Pour moi, c’est très compliqué à comprendre. Je peux comprendre plein de choses. L’inquiétude, je peux comprendre. Je peux comprendre que un médecin me dise je ne connais pas ton métier, ça me semble totalement ubuesque. Prenons café, discutons en. C’est pas un problème. Je. Je. Je pense qu’en effet, les professionnels de santé ne se connaissent pas bien et que de pouvoir discuter, ça lève beaucoup de freins. Donc ça, déjà, raisonner sur la peur, c’est un problème. L’autre problème, c’est d’imaginer que parce qu’on partage la prise en charge d’un patient, on va perdre son image de médecin. Je pourrais donner ma médecin qui dirait c’est tout le contraire. Je suis encore plus renforcé dans mon rôle de médecin parce que justement il y a des éléments de la prise en charge qui relèvent de quelque chose d’intermédiaire mais qui ne sont pas propres à ce que je fais, moi, médecin, et pour lequel c’est clairement le travail de quelqu’un d’autre. Ça ne veut pas dire que c’est moins bien fait, ça ne veut pas dire que la personne n’est pas capable de le faire. C’est simplement que cette prise en charge, elle est partagée. Et le jour où on arrête de penser que c’est le collectif, la solution a une prise en charge et qu’on est omnipotent, omni puissant pour répondre aux besoins d’une seule personne. Je pense que c’est vraiment ce moment là où il faut se questionner sur sa pratique. Nous ne sommes jamais la réponse unique à un patient. Jamais. Et c’est vraiment illusoire et narcissisant de penser ça. Donc que les gens soient inquiets, je l’entends, mais il faut vraiment dépasser ce réflexe primaire. Quand j’entends oui mais il va nous rester les prise en charge compliquées. C’est faux, Je l’ai dit, on a les prises en charge compliquées qu’on partage. Oui mais regardez, il gagne 50 €, c’est fou, on gagne 17 000 € bruts annuels en médiane. Donc tous ces éléments là, on pourrait les démonter. Si après au final, c’est une problématique de pouvoir et là je peux pas grand chose en fait, fallait devenir roi du monde et puis après voilà, on aurait fait un truc comme ça, mais je pense pas que ça soit une bonne solution. Et en 2023, je pense qu’on parle suffisamment de déconstruire certains mécanismes de construction qui sont d’un autre temps. Je pense que ça, ça en fait partie. Dans l’accompagnement du patient. Moi, quand je prends les… quand je vois les patients de mes médecins, à aucun moment, à aucun moment, même quand il y a des oublis, je me dis elle a fait de la merde. A aucun moment. Moi dans ma tête, je me dis tiens, ce jour là, ça a dû être vraiment dur parce que vraiment, il y a plein de choses qui manquent. Et moi, mon boulot à moi, c’est de venir rehausser le truc et inversement. Et en fait, c’est le travail en équipe qui permet de résoudre ça. Donc moi c’est ça qui m’échappe complètement, c’est comment est ce qu’on peut vraiment penser avoir la totalité des réponses? Et dans tous les dossiers qu’on fait, c’est ça qui m’étonne toujours. Je peux passer 1 h à discuter avec le patient. Il va m’aborder des éléments qui ne sont jamais abordés dans le dossier du médecin et inversement, parce que nos prises en charge sont des prismes complémentaires. Pour la réponse sur la coordination. Non, ça ne sera pas que de la coordination, mais oui, il y aura de la coordination. Parce que quand on avance dans le temps, l exercice isolé, il va partir de moins en moins en fait. Le travail en équipe va plutôt se développer. On a deux solutions soit ce travail coordonné, on le reconnaît pas et pourtant il existe déjà sur le terrain avec plein de médecins qui travaillent avec les kinés, les orthophonistes, tout ce travail de coordination. Soit on ne le reconnaît pas, soit au contraire, à un moment on se pose et on dit oui, ça existe. Oui, les professionnels de santé, les professionnels paramédicaux ont des compétences et des choses qui sont capables de faire. On les reconnaît et on reconnait la coordination que le médecin fait. C’est aussi simple que ça. La coordination, les médecins le font déjà aujourd’hui quand ils reçoivent tous les apicrypts des bilans qui sont prescrits par d’autres personnes, les courriers de choses qui sont faits par d’autres spécialistes, les demandes, et cetera. On peut, on ne peut pas dire que ça va venir avec ça. C’est déjà factuellement sur le terrain. Maintenant, on n’a pas la possibilité, la possibilité, ni maintenant, ni dans dix ans, de dire que un médecin pourra gérer d’un parcours de A à Z et que n’importe quel professionnel de santé. Et c’est tant mieux parce que je trouve ça dangereux.
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Laurent: Non et puis je bosse vraiment avec des gens géniaux en faite. Donc je… Je. Je me sens tellement loin de tout ça en fait.
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